Η βουβωνοκήλη αποτελεί ίσως το συχνότερο τύπο κήλης (άλλες μορφές είναι η διαφραγματοκήλη, η ομφαλοκήλη, η μηροκήλη, η οσχεοκήλη, η μετεγχειρητική κήλη κ.α.), ενώ υπολογίζεται πως περίπου 1 στους 3 άνδρες θα εμφανίσουν αυτόν τον τύπο κήλης μια φορά στη ζωή τους, συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών.

Τι είναι όμως η βουβωνοκήλη?

Βουβωνοκήλη ή περιφραστικά κήλη του βουβωνικού πόρου είναι η πρόπτωση των περιεχομένων της κοιλιακής κοιλότητας (συνήθως εντέρου), μέσω του βουβωνικού πόρου.

Τι είναι ο βουβωνικός πόρος και που βρίσκεται?

Η ανατομική θέση του είναι η σημειωμένη στην εικόνα.

Αδρά χαρακτηρίζοντάς τον, βρίσκεται στην περιοχή επί τα εντός του ισχίου και σχηματίζεται από τις κάτωθι ανατομικές δομές : απονεύρωση έξω λοξού κοιλιακού μυός (οπίσθιο τοίχωμα), εγκάρσια περιτονία (πρόσθιο τοίχωμα), βουβωνικό σύνδεσμο (κατώτερο τοίχωμα) και απονεύρωση έξω-έσω λοξού και εγκάρσιου κοιλιακού μυός και εγκάρσια περιτονία (ανώτερο τοίχωμα). Στους μεν άρρενες περιέχει τον σπερματικό τόνο και το λαγονοβουβωνικό νεύρο και στα θήλεα τον στρογγύλο σύνδεσμο της μήτρας και το λαγονοβουβωνικό νεύρο.

Ποιοι έχουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση βουβωνοκήλης ?

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση βουβωνοκήλης συνιστούν οι ακόλουθοι:

Παχυσαρκία
Χρόνιος βήχας
Άρρεν φύλο
Οικογενειακό ιστορικό
Δυσκοιλιότητα
Εγκυμοσύνη
Εργασία που απαιτεί σωματική καταπόνηση
Πώς θα καταλάβω ότι έχω βουβωνοκήλη?

Συμπτώματα εμφανίζουν περίπου 2 στους 3 ασθενείς και αυτά είναι άλγος στη βουβωνική χώρα, το οποίο μπορεί να εγκατασταθεί σταδιακά ή αιφνίδια (ιδίως σε περίπτωση περιχαρακωμένης κήλης). Ο πόνος αποτελεί το πιο συχνό εύρημα και εντείνεται σε περιπτώσεις αύξησης την ενδοκοιλιακής πίεσης (λ.χ. βήχας), ενώ μπορεί να είναι εμφανής η παρουσία της κήλης με γυμνό μάτι.

Πώς θα καταλάβει ο ιατρός ότι έχω βουβωνοκήλη?

Η διάγνωση της βουβωνοκήλης γίνεται κατά βάση με το ιστορικό και την φυσική εξέταση (75% ευαισθησία – αν έχουν 4 ασθενείς βουβωνοκήλη θα διαγνωσθούν οι 3, 96% ειδικότητα- 96 στους 100 ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί με βουβωνοκήλη έχουν όντως κήλη). Το αναφερόμενο ιστορικό του πόνου της βουβωνικής περιοχής είναι το οδηγό σημείο, αλλά πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από τις ακόλουθες καταστάσεις:

Διαφορική διάγνωση (ΔΔ) άλγους βουβωνικής χώρας

Συμφύσεις
Σκωληκοειδίτιδα
Ηβαλγία / Κήλη των αθλητών
Εκκολπωματίτιδα
Παθολογίες ισχίου
Φλεγμονώδης νόσος εντέρου
Οσφυϊκή δισκοπάθεια
Προστατίτιδα
Διαταραχές όρχεων
Λοίμωξη ουροποιητικού
*Σε αυτό το σημείο να σημειωθεί πως η ΔΔ διαφοροποιείται στην περίπτωση αθλητών όπου κατευθύνεται περισσότερο προς την κήλη των αθλητών και παθολογίες του μυοσκελετικού συστήματος.

Στη συνέχεια, σημαντικό ρόλο παίζει η κλινική εξέταση. Επισκοπικά μπορεί η περιοχή να είναι οιδηματώδης. Σε περίπτωση που δεν είναι εμφανής η μακροσκοπική προπέτεια της κήλης, ο ιατρός προβαίνει σε ψηλάφηση. Συγκεκριμένα, τοποθετεί τον δείκτη στη περιοχή του οσχέου και ζητάει από τον ασθενή να βήξει (προκειμένου να αυξηθεί η ενδοκοιλιακή πίεση) και με τη ψηλάφηση διαπιστώνει την ύπαρξη ή μη της βουβωνοκήλης. Παράλληλα κατ’ αυτόν τον τρόπο μπορεί να αντιληφθεί αν είναι ευθεία ή λοξή.

**Συμπληρωματικά με την φυσική εξέταση είναι δυνατόν να γίνει χρήση απεικονιστικών μεθόδων όπως υπερηχογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. Παραταύτα, η χρήση τους σπανίζει και η χρησιμότητά τους περιορίζεται μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ΔΔ προκλήσεων.

Τι είναι ευθεία και τι λοξή βουβωνοκήλη?

Η ευθεία βουβωνοκήλη είναι η προβολή του κοιλιακού περιεχομένου μέσω ενός ευένδοτου σημείου του οπίσθιου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου στο μέσο των κάτω επιγάστριων αγγείων (τρίγωνο του Hesselbach), δηλαδή προβάλλει από το έδαφος του βουβωνικού πόρου.

Η λοξή βουβωνοκήλη προβάλει μέσω του έσω στόμιου του βουβωνικού πόρου χωρίς να «προσανατολίζεται» ανατομικά από γειτονικές δομές.

Η λοξή είναι πιο συχνή από την ευθεία, ενώ αυτή η διαφοροποίησή τους είναι κατά βάση ανατομική και διαδραματίζει ρόλο στην χειρουργική προσπέλαση και όχι στην κλινική εικόνα.

Στα ιατρικά συγγράμματα αναφέρεται και περαιτέρω κατηγοριοποίηση των κηλών χωρίς ωστόσο αυτή να έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία.

Να την αφήσω ή να την χειρουργήσω?

Η βασική ερώτηση που καλείται να απαντήσει ο ιατρός στον ασθενή. Η βουβωνοκήλη μπορεί να έγκειται σε μία από τις ακόλουθες 3 μορφές:

Περισφιγμένη κήλη.

Ο κηλικός σάκος έχει «στραγγαλιστεί» από τους πέριξ ιστούς και έχει αρχίσει η ισχαιμία ή ακόμη και νέκρωση του περιεχομένου (συνήθως εντέρου). Η κλινική εικόνα είναι έντονη και χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο και οίδημα στην περιοχή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι σαφείς. Ο ασθενής χρειάζεται χειρουργείο ΑΜΕΣΑ!

Συμπτωματική κήλη.

Το σύνηθες σύμπτωμα είναι ο πόνος, ενώ μπορεί να είναι ανώδυνη αλλά μεγάλη σε μέγεθος και να επηρεάζει δευτερογενώς τη ζωή του ασθενή. Οι κατευθυντήριες οδηγίες κάνουν λόγο για κατ’ επιλογήν χειρουργείο (elective surgery). Το αν θα γίνει δηλαδή εξαρτάται από τον ασθενή κατά πρώτο λόγο και ακολούθως από τις συστάσεις του ιατρού.

Ασυμπτωματική ή ελάχιστα συμπτωματική.

Πρόκειται για κήλη που υποτυπωδώς αντιλαμβάνεται ο ασθενής τα προαναφερόμενα συμπτώματα ή τη διαγιγνώσκει ο ιατρός τυχαία στην φυσική εξέταση. Αναφέρεται στις κατευθυντήριες οδηγίες ότι χρήζει στενής παρακολούθησης προκειμένου να αντιμετωπιστεί κατάλληλα σε περίπτωση υποτροπής.

Ποιο χειρουργείο?

Όταν φτάσει η στιγμή του χειρουργείου, είναι καθοριστικής σημασίας τι είδους επέμβαση θα αποφασίσει να πραγματοποιήσει ο ιατρός για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Μέσα στο πέρασμα των ετών έχουν δοκιμαστεί πολλές τεχνικές συρραφής ή πλαστικής αποκατάστασης της κήλης. Αρχικά χρησιμοποιούνταν οι ανοικτές χειρουργικές μέθοδοι ενώ τώρα χρησιμοποιούνται κατά βάση ενδοσκοπικές τεχνικές (λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης).

Από τις ανοικτές μεθόδους το gold standard είναι η τεχνική Lichtenstein. Ωστόσο, εάν ο χειρουργός έχει την εμπειρία προτιμώνται οι λαπαροσκοπικές τεχνικές. Αυτές είναι οι εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκή τεχνική ΤΕΡ και η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσέγγιση ΤΑΡΡ, με την πρώτη να προτιμάται έναντι της δεύτερης. Η διαφορά τους αφορά την χειρουργική προσπέλαση που θα ακολουθήσει ο χειρουργός.

Η βασική ιδέα και των 3 αυτών χειρουργείων, αποκατάσταση του ευένδοτου σημείου με την χρήση πλέγματος (καλύπτουμε την τρύπα κοινώς), το οποίο είτε είναι ελεύθερο τάσης είτε καθηλώνεται.

Να σημειωθεί ότι η τεχνολογία πλέον δίνει τη δυνατότητα στον χειρουργό να πραγματοποιήσει τις επεμβάσεις που κάνει λαπαροσκοπικά και με την χρήση Robot. Η ρομποτική χειρουργική προσφέρει μεγαλύτερη ευκολία στον χειρουργό λόγω του μεγάλου εύρους κίνησης των ρομποτικών εργαλείων, ακρίβεια στις κινήσεις και εργονομία. Να επισημανθεί βέβαια πως τα αποτελέσματα λαπαροσκοπικής και ρομποτικής τεχνικής στην περίπτωση της βουβωνοκήλης είναι συγκρίσιμα χωρίς να υπάρχει σαφής υπεροχή κάποιας από τις 2.

Ανοιχτή vs λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση

Η λαπαροσκοπική μέθοδος παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήματα:

Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα (2 μικροτομές 5mm και 3 μικροτομές 8mm)
Μηδαμινή απώλεια αίματος
Άμεση επιστροφή στην καθημερινότητα- ελάχιστη νοσηλεία
Μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης
Πριν το χειρουργείο…

Νηστεία το βράδυ της προηγουμένης
Δεν χρειάζεται προφυλακτική λήψη αντιβίωσης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου και σε περιπτώσεις λαπαροσκόπησης
Διακοπή συγκεκριμένων φαρμάκων, όπως ασπιρίνη ή άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών- Ενημέρωση του ιατρού
Κλασικός προεγχειρητικός έλεγχος (ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος, γενική αίματος, βιοχημικές εξετάσεις, καρδιολογική εκτίμηση)
Μετά το χειρουργείο…

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, ύστερα από λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση ο ασθενής είναι δυνατόν να πάρει εξιτήριο αυθημερόν ή να νοσηλευτεί για μία ημέρα
Την 1η μέρα μετά το χειρουργείο ο ασθενής καταναλώνει υγρά και σταδιακά μέσα σε δύο μέρες καταναλώνει πιο στέρεες τροφές
Ξεκούραση για μία ημέρα και επιστροφή στις καθημερινές ασχολίες ιδανικά μετά από 10 μέρες, ενώ για βαριά εργασία μετά από 2-4 εβδομάδες
Δεν απαιτείται συχνή παρακολούθηση (follow up) μετά την επέμβαση
Μετά το χειρουργείο λύθηκε το πρόβλημά μου για πάντα?

Ακόμα και μετά από ένα επιτυχές χειρουργείο υπάρχει η πιθανότητα υποτροπής (περίπου 0.5 %) η οποία επηρεάζεται από συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου. Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας δείχνουν ότι στατιστικά σημαντική είναι η επίδραση των κάτωθι:

Ευθεία βουβωνοκήλη
Επανεπέμβαση
Κάπνισμα
Θήλυ
Επιπρόσθετα, στην ίδια μετα-ανάλυση αναφέρεται πως επιβαρυντικοί παράγοντες για επανεμφάνιση κήλης είναι:

Ηλικία < 65 ετών
Οικογενειακό ιστορικό βουβωνοκήλης
Επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση
Εκφύλιση συνδετικού ιστού