Σε εξετάσεις υποβάλλεται ένας 24χρονος που εισήχθη την Κυριακή το βράδυ στο Νοσοκομείο Βόλου με συμπτώματα μηνιγγίτιδας.

Ο νεαρός σύμφωνα με πληροφορίες παρουσίασε σπασμούς, ενώ είχε πυρετό, δυσκαμψία αυχένα και μείωση επιπέδου συνείδησης. Ο 24χρονος  υποβάλλεται  σε σειρά εξετάσεων, τα αποτελέσματα των οποίων αναμένονται τις επόμενες μέρες.

Στο μεταξύ στην Παιδιατρική του Νοσοκομείου Βόλου νοσηλεύεται και ένα 11 χρονο κοριτσάκι γερμανικής καταγωγής που εισήχθη στο ΓΝΒ την περασμένη Πέμπτη και διαγνώστηκε μηνιγγίτιδα. Στο παιδί που είναι εκτός κινδύνου χορηγείται η κατάλληλη αγωγή από τους θεράποντες γιατρούς.

parapolitika.gr

Άρδην αλλάζουν όσα γνώριζαν μέχρι σήμερα οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ, τόσο για τις επισκέψεις στους ιδιώτες γιατρούς του Οργανισμού, όσο και για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων και τις νοσηλείες σε συμβεβλημένεςιδιωτικές κλινικές.

Τα πάνω κάτω φέρνει πιο συγκεκριμένα η υπουργική απόφαση που φέρει την υπογραφή του αναπλ. υπουργού Υγείας Παύλου Πολάκη, σύμφωνα με την οποία ήδη από σήμερα ισχύουν νέοι αυστηροί κανόνες και πλαφόν στις παροχές προς τους ασφαλισμένους.

Έτσι για να λάβουν οι ασφαλισμένοι παραπεμπτικό για διαγνωστική εξέταση που κοστίζει πάνω από 90 ευρώ, που από την ηγεσία του ΕΟΠΥΥ θεωρείται διαγνωστική εξέταση «ψηλού κόστους», θα πρέπει ο αρμόδιος γιατρός να δώσει πρώτα «εξηγήσεις» στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δηλαδή να τεκμηριώσει για ποιους λόγους καθίσταται αναγκαία η διενέργεια της εξέτασης.

Η απόφαση αυτή ανοίγει τον ασκό του Αιόλου για τα διαγνωστικά κέντρα, που προειδοποιούν πως οι ασφαλισμένοι θα βρεθούν να πληρώνουν από την τσέπη τους διαγνωστικές εξετάσεις που δεν θα μπορέσουν να δικαιολογούν οι γιατροί.

Γιατί μπαίνει τόσο αυστηρό όριο; Σύμφωνα με τις μέχρι τώρα πληροφορίες, για τους δύο πρώτους μήνες της χρονιάς έχει υπάρξει υπέρβαση 10 εκατ. ευρώ, από τα περίπου 26 εκατ. ευρώ που είναι το μηνιαίο όριο για τα διαγνωστικά κέντρα. Στελέχη της αγοράς αναφέρουν στο Capital.gr πως αν η υπέρβαση συνεχιστεί με τον παραπάνω ρυθμό τότε είναι πολύ πιθανό να έρθουν νέα αυστηρότερα μέτρα για τα παραπεμπτικά. Το «σενάριο» είναι γνωστό, καθώς πέρσι οι απαιτήσεις των διαγνωστικών κέντρων έφτασαν στα 553 εκατ. ευρώ, με προϋπολογισμό στα 302 εκατ. ευρώ.

Οι αλλαγές εντούτοις δεν σταματούν εδώ. Όπως αναφέρεται στην απόφαση Πολάκη, μια εξέταση θα επιτρέπεται να συνταγογραφηθεί μόνο μία φορά κάθε 20 μέρες . Η επανάληψη της ίδιας εξέτασης για περισσότερες φορές μέσα στο διάστημα αυτό θα επιτρέπεται μόνο ύστερα από ενδελεχή τεκμηρίωση στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Από την απόφαση εξαιρούνται μερικές εξετάσεις, όπως η γενική αίματος, οι εξετάσεις για σάκχαρο, ουρία, Β- χοριακή κ.ά, που θα μπορούν να επαναληφθούν μετά από τέσσερις μέρες.

Ανατροπές έρχονται και στις εξετάσεις. Οι ασφαλισμένοι δεν θα μπορούν πλέον να επισκέπτονται για δύο φορές μέσα στον ίδιο μήνα γιατρό της ίδιας ειδικότητας. Επίσης, ο γιατρός δεν μπορεί να χρεώσει επίσκεψη στον ΕΟΠΥΥ για έναν ασθενή που θα επισκεφθεί στην ίδια ημέρα περισσότερους από δύο γιατρούς διαφορετικής ειδικότητας.

Ούτε στο μέτωπο των ιδιωτικών κλινικών όμως τα νέα είναι ευχάριστα. Οι ασφαλισμένοι κινδυνεύουν να μείνουν χωρίς πρόσβαση στα ιδιωτικά θεραπευτήρια, τα οποία προειδοποιούν με διακοπή των συμβάσεών τους με τον ΕΟΠΥΥ μετά την επιμονή του Οργανισμού και του υπουργείου Υγείας να παραχωρηθεί μέρος των κλινών τους στην υπηρεσία των δημόσιων νοσοκομείων. Οι τελευταίες πληροφορίες μετά τις συζητήσεις των στελεχών των κλινικών με την αρμόδια επιτροπή διαπραγμάτευσης κάνουν λόγο για παραχώρηση έως και του 40% της δυναμικής τους. Στην παραπάνω σοβαρή εμπλοκή για τη συνέχεια της συνεργασίας των κλινικών με τον ΕΟΠΥΥ έρχεται να προστεθεί η αύξηση του ΦΠΑ στα νοσήλια στο 24%.

capital.gr

«Βαθιά το χέρι στην τσέπη» θα βάζουν οι ασφαλιστικοί οργανισμοί για να καλύπτουν ιατρικές δαπάνες των ασφαλισμένων τους σε Ελλάδα και εξωτερικό,

εφόσον οι ασθενείς αντιμετωπίζουν σοβαρό κίνδυνο υγείας και τα νοσοκομεία ή συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα - θεραπευτήρια αδυνατούν να ανταποκριθούν στο κατάλληλο επίπεδο της αναγκαίας περίθαλψής τους.

Πρωτοποριακές αποφάσεις ανωτάτων δικαστηρίων ανατρέπουν κρίσεις ασφαλιστικών φορέων, υγειονομικών επιτροπών, αλλά και εφετείων, ανάβοντας «πράσινο φως» για κάλυψη νοσηλευτικών δαπανών σε Ελλάδα και εξωτερικό και αναγνωρίζοντας τη χορήγηση επιδόματος πλήρους αναπηρίας, ύστερα από πολύχρονους δικαστικούς αγώνες που ξεπέρασαν τα 16 χρόνια...

Η καθυστερημένη δικαίωση των ασφαλισμένων φέρνει στο φως όχι μόνο την επώδυνη περιπέτεια με την υγεία τους, αλλά κι έναν απίστευτο Γολγοθά που βιώνουν ανάμεσα στις συμπληγάδες γραφειοκρατικών διαδικασιών, με συνεχείς αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις των αρμόδιων ασφαλιστικών οργάνων (που συχνά καταταλαιπωρούν ασθενείς και συγγενείς με πολύπλοκες έως και ανάλγητες κρίσεις), αλλά και των δικαστηρίων.

Υψώνοντας ασπίδα προστασίας για τους ασφαλισμένους - ασθενείς, τα ανώτατα δικαστήρια (Συμβούλιο της Επικρατείας, Αρειος Πάγος) ξεκαθαρίζουν κατ' αρχήν ότι το Σύνταγμα υποχρεώνει το κράτος και τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης να παρέχουν στους ασφαλισμένους υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου, που πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεών τους, τις χειρουργικές επεμβάσεις (εφόσον απαιτούνται) και γενικά τις ανάγκες νοσηλείας τους. Προσθέτουν ότι τυχόν νομοθετικοί περιορισμοί της υποχρέωσης αυτής, δεν μπορεί να οδηγήσουν ποτέ στην ανατροπή του δικαιώματος προστασίας της υγείας.

Οι πρωτοποριακές δικαστικές αποφάσεις ανοίγουν τον δρόμο για να έχουν κατάλληλη ιατρική φροντίδα και κάλυψη δαπανών οι ασφαλισμένοι, όταν στα νοσοκομεία ή θεραπευτήρια που πηγαίνουν δεν υπάρχει δυνατότητα παροχής κατάλληλων υπηρεσιών υγείας, γιατί π.χ. υστερούν σε σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης - θεραπείας, δεν έχουν κατάλληλα ιατρικά μηχανήματα και υποδομές, ελλείπει το απαραίτητο εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, κ.λπ., οπότε αναγκάζονται να καταφύγουν αλλού για να μην κινδυνεύσει σοβαρά η υγεία τους.

Παράλληλα βάζουν «φρένο» στο συνηθισμένο φαινόμενο των γνωμοδοτήσεων υγειονομικών επιτροπών, που αποκρούουν αιτήματα (π.χ. επιδόματος αναπηρίας, κάλυψης νοσηλείας) με συνεχώς πλημμελείς αιτιολογίες. Επισημαίνουν ότι οι αλλεπάλληλες απορριπτικές κρίσεις με συνεχώς πλημμελείς αιτιολογίες, δεν μπορούν να λειτουργούν σε βάρος των ασφαλισμένων και συνεπώς δεν γίνονται δεκτές.

Κοινός γεωμετρικός τόπος (πέραν των κρίσιμων προβλημάτων υγείας) η άρνηση των ασφαλιστικών τους φορέων να καλύψουν τη νοσηλεία τους σε μη συμβεβλημένα θεραπευτήρια (σε μία περίπτωση και στο εξωτερικό), μολονότι ήταν αδύνατο να αντιμετωπιστεί η κατάστασή τους σε εφημερεύον νοσοκομείο ή σε συμβεβλημένο θεραπευτήριο, κ.λπ., λόγω έλλειψης κρεβατιών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ, κατάλληλου ιατρικού εξοπλισμού) κ.λπ.

Στη μία περίπτωση ασθενής εισήχθη σε νοσοκομείο της Αττικής με βαριά βρογχοπνευμονία. Μη βρίσκοντας κρεβάτι στη ΜΕΘ (ούτε σε άλλα συμβεβλημένα με το ΙΚΑ θεραπευτήρια κατόπιν αναζήτησης του ΕΚΑΒ), οι ιατροί τον έστειλαν λόγω της κρισιμότητας της κατάστασης σε ΜΕΘ ιδιωτικού θεραπευτηρίου, όπου νοσηλεύτηκε το 2001 για 35 ημέρες, έναντι δαπάνης σχεδόν 50.000 ευρώ.

Υστερα από αλληλοσυγκρουόμενες κρίσεις, αλλεπάλληλες ενστάσεις κ.λπ., ο ασφαλιστικός φορέας κάλυψε ποσό περίπου 5.000€ που αναλογεί στα τιμολόγια κρατικής διατίμησης.

Αδυναμία ΙΚΑ
Το ΣτΕ, ανατρέποντας αντίθετες αποφάσεις του ασφαλιστικού φορέα και διοικητικού δικαστηρίου, έκρινε ότι το Ταμείο πρέπει να καλύψει ολόκληρο το ποσό, καθώς η δαπάνη προκλήθηκε λόγω αδυναμίας του ΙΚΑ να παράσχει περίθαλψη σε δικό του ή σε συμβεβλημένο θεραπευτήριο (και όχι λόγω επιλογής του ασφαλισμένου). Σε άλλη περίπτωση το ΣτΕ, ανατρέποντας αντίθετες αποφάσεις, άνοιξε τον δρόμο για να μπορέσει να εισπράξει μια ασθενής ποσό 28.000 δολ. που κατέβαλε προ 16ετίας στις ΗΠΑ για απολύτως εξειδικευμένη ακτινοθεραπεία (κατόπιν μαστεκτομής λόγω καρκίνου και εμφάνισης μεταστάσεων) που αδυνατούσε να γίνει τότε στην Ελλάδα, σύμφωνα με ιατρικές βεβαιώσεις.

Στην περίπτωση νέου με σοβαρά προβλήματα υγείας από 4 ετών, ο ΟΓΑ αρνιόταν χορήγηση επιδόματος πλήρους αναπηρίας (100%) καθώς υγειονομική επιτροπή την προσδιόριζε 80%. Ακολούθησαν αντικρουόμενες γνωμοδοτήσεις και δικαστικές αποφάσεις για το αν ήταν πλήρης η αναπηρία, λόγω εγκεφαλικού όγκου (και επέμβασης), συχνών επιληπτικών κρίσεων, σπαστικής πάρεσης, διαταραχών βάδισης κ.λπ. Η Δικαιοσύνη, λαμβάνοντας υπόψη τη βαρύτητα της κατάστασης και τις ανύπαρκτες ευκαιρίες απασχόλησης, τον έκρινε ανίκανο για οποιοδήποτε βιοποριστικό επάγγελμα εφ' όρου ζωής.
Παράλληλα δέχθηκε ότι οι αλλεπάλληλες υγειονομικές γνωματεύσεις αποκρούουν το επίδομα αναπηρίας, περιοριζόμενες να αμφισβητήσουν την πλήρη (100%) αναπηρία.

Ομως, δεν απαντούν ούτε αιτιολογούν εάν μπορεί με τόσο σοβαρές παθήσεις να αυτοεξυπηρετείται αντιμετωπίζοντας χωρίς βοήθεια και περιποίηση στοιχειώδεις καθημερινές ανάγκες ή να κυκλοφορεί χωρίς κίνδυνο της ζωής του. Η παράλειψη και πλημμελής αιτιολόγηση για δεύτερη φορά, κρίθηκε ότι δεν μπορεί να αποβαίνει σε βάρος του ασφαλισμένου και γι' αυτό του επιδικάστηκε το επίδομα.
Στις δικαστικές αποφάσεις επισημαίνεται ότι:

• Σε περίπτωση που ασθενείς (των οποίων η δαπάνη νοσηλείας βαρύνει το Δημόσιο και άλλους ασφαλιστικούς φορείς) εισαχθούν αυτοβούλως σε νοσηλευτικά ιδρύματα ή κλινικές μη συμβεβλημένα με τους φορείς αυτούς, γιατί απειλείται η υγεία και η ζωή τους, πρέπει να καταβληθούν από τους φορείς οι δαπάνες, ανάλογα με τα κρατικά τιμολόγια νοσηλίων.

• Αν οι ασθενείς εισέλθουν σε νοσοκομεία ή συμβεβλημένα θεραπευτήρια, που αδυνατούν να αντιμετωπίσουν το πρόβλημά τους (λόγω ανεπαρκούς υποδομής, έλλειψης κρεβατιού, προσωπικού, μηχανημάτων κ.λπ., είτε γιατί υστερούν σε σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης - θεραπείας) και αναγκαστούν να καταφύγουν σε μη συμβεβλημένα για να αποφύγουν σοβαρό κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή τους, οι ασφαλιστικοί φορείς οφείλουν να καλύψουν ολόκληρη τη δαπάνη.

Αν οι κλινικές δεν ακολουθήσουν την κρατική διατίμηση, υποχρεώνοντας τον ασφαλισμένο να πληρώσει πολύ περισσότερα, οι φορείς μπορούν να εναγάγουν τις κλινικές (όπως και ο ασθενής) προβάλλοντας αξιώσεις επιστροφής των αχρεωστήτως καταβληθέντων.

Η δικαίωση 4 ασθενών
Στις συγκεκριμένες υποθέσεις δικαιώθηκαν ύστερα από πολυετείς γραφειοκρατικούς αλλά και δικαστικούς αγώνες, 45χρονος με όγκο στο κεφάλι, 37χρονη με καρκίνο στον μαστό και μεταστάσεις, ασθενής που κινδύνεψε από βαρύτατη βρογχοπνευμονία και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και άλλος που υπέστη βαριά αναπνευστική λοίμωξη και καρδιακή ανακοπή.